Para la evaluación del día:
 
Miercoles 30 de septiembre de 2020 de 1:00 a 4:00 p.m.
 
Por favor complete el siguiente formulario.
 
Tenga en cuenta que la mayoría de las áreas son obligatorias. Si la información no se aplica a usted, simplemente escriba ninguno o n/a. Gracias.
  
     
 

Escriba la fecha que aparece arriba.*

 

Los Servicios Legales del Condado de Franklin (FCLS como sus siglas en inglés) es una agencia sin fines de lucro ubicada en Chambersburg, Pennsylvania, que proporciona ayuda gratuita a personas de bajos ingresos con problemas legales civiles. *

 

   Entiendo y acepto.   

 

Durante la fecha que usted escogió y el tiempo asignado, primero se realizará una evaluación para ver cualquier conflicto de intereses y elegibilidad de ingresos. Aquellos solicitantes que sean elegibles hablarán con un abogado de FCLS sobre su preocupación legal. *

 

     Entiendo y acepto.  

 

En la mayoría de las situaciones, durante la misma fecha que usted escogió, podremos informarle si es elegible para cualquiera de nuestros programas. Si es elegible, le daremos información detallada sobre el siguiente paso. *

 

   Entiendo y acepto.   

 

FCLS puede proporcionar servicios solo a personas que cumplen con los requisitos de elegibilidad que se basan en los ingresos / bienes patrimoniales o activos de su hogar, verificación de conflictos de intereses y criterios establecidos por FCLS para utilizar mejor los recursos limitados disponibles para la agencia. *

 

     Entiendo y acepto.   

 

FCLS proporciona sus servicios legales de inmigración solo a personas que viven en los condados de Franklin, Fulton, Adams, Cumberland, Perry, Juniata y Huntingdon en Pensilvania (o que hayan vivido en esos condados antes de la detención). *

 

     Entiendo y acepto.    

 

FCLS prioriza los servicios a personas que tienen una necesidad humana básica y que están siendo afectados por un problema legal civil. *

 

   Entiendo y acepto.    

 

A pesar de los servicios gratuitos que FCLS provee a cientos de personas cada año, no puede ayudar a todos.*

 

   Entiendo y acepto.   

 

Hay la posibilidad de que las personas no sean elegibles después de someterse a un largo proceso de solicitud. Aún asi con esta información, usted está eligiendo continuar con esta solicitud para ser evaluado para la elegibilidad.  *

 

   Entiendo y acepto.    

 

FCLS agradece el tiempo que los solicitantes dan a esta evaluación, y esperamos poder ayudarlos.  *

 

     Entiendo y acepto.    

 

Es probable que necesite usar los documentos que describen los ingresos / bienes patrimoniales o activos de su hogar y su problema legal para completar esta solicitud. También necesitará tenerlos con usted durante la fecha de evaluación que escogió.  *

 

   Entiendo y acepto.   

 

Después que usted envía esta solicitud, recibirá un correo electrónico antes de la fecha de evaluación que usted escogió con una copia de esta solicitud y más información sobre la evaluación.  *

 

   Entiendo y acepto.    

 

Al hablar o reunirse con FCLS, los niños no están permitidos estar cerca donde puedan escuchar la conversación. Usted debe encontrar alguien quien pueda cuidar a sus niños.  *

 

   Entiendo y acepto.    

 

FCLS puede pedirle que se aleje o se distancie de los demás mientras habla con nosotros para mantener la confidencialidad.  *

 

   Entiendo y acepto.    

 

Si FCLS no puede comunicarse con usted en la fecha que escogió / hora asignada, esta solicitud no se guardará y usted deberá nuevamente volver a solicitar si aún necesita asistencia.  *

 

   Entiendo y acepto.   

 

Si no se completa el proceso de solicitud (lo cual finaliza hablando con un abogado) o se determina que usted no es elegible, FCLS no guardará la información que envió a FCLS.  *

 

   Entiendo y acepto.    

 

Al hablar con un personal de FCLS para la evaluacion de elegibilidad no crea una relación entre el Abogado-Cliente, tampoco entre usted y FCLS. Si FCLS decide representarlo, se firmará un Acuerdo formal de retención (representación).  *

 

   Entiendo y acepto.    

 

Usted es completamente responsable de su asunto legal (incluidos los plazos o vencimiento, audiencias, etc.) hasta que se firme un Acuerdo de retención (representación).   *

 

   Entiendo y acepto.    

 

Siempre puede buscar otros servicios legales / representación fuera de FCLS en cualquier momento en su participación con nosotros.   *

 

   Entiendo y acepto.    

 

Para las personas con las que FCLS se ha reunido / hablado y NO han firmado un Acuerdo formal de retención (representación): si no devuelve las llamadas telefónicas, mantiene citas o hace un esfuerzo razonable para resolver su problema legal, es posible que deba aplicar de nuevo.  *

 

   Entiendo y acepto.    

 

Toda la información que proporciona en esta solicitud será confidencial, excepto lo dispuesto en los siguientes 3 párrafos.  *

 

   Entiendo y acepto.    

 

FCLS puede compartir toda la información sobre su caso con cualquier abogado contratado por FCLS para brindarle asistencia legal pro bono (sin costo).   *

 

   Entiendo y acepto.    

 

FCLS puede compartir toda la información sobre su caso con cualquier intérprete / traductor necesario en su caso.  *

 

   Entiendo y acepto.    

 

FCLS puede incluir información sobre usted y su caso en las apelaciones de recaudación de fondos y otras publicaciones, siempre y cuando que otras personas no puedan decir que se trata de usted.  *

 

   Entiendo y acepto.    

Primer Nombre*

Segundo Nombre*

Apellido*

Otros nombres usados anteriormente en su vida (apellido de soltera, nombre de matrimonio anterior/es, etc.)*

   
 

Dirección* 

Ciudad*

Estado*

Código Postal*

Correo electrónico*

Número de teléfono*

Por favor proporcione un número de teléfono alternativo en el caso que no lo/la podamos contactar al número anterior #*

¿Nos da permiso para que lo/la contactemos (incluyendo mensajes grabados de voz, enviando mensajes escritos o correos que podrían contener información detallada sobre su caso legal) por TODOS los métodos anteriores?*

   Sí                      No   

SI NO, por favor indique cuales métodos NO debemos usar para contactarlo/la*

  
   

Condado*

Municipio o distrito*

Distrito Escolar*

Fecha de Nacimiento*

Idioma preferido*

País de Nacimiento*

País de Nacionalidad*

# de Extranjero*

   

¿Ud. ha sido víctima de violencia domestica entre los 5 años pasados*

   Sí                      No   

¿Ud. ha sido encarcelado alguna vez?*

   Sí                      No   

¿Ud. está discapacitado?*

   Sí                      No   

¿Ud. tiene discapacidad de salud mental?*

   Sí                      No   
   

¿Hay alguien en su casa que posee propiedades además de la casa en donde vive?*

   Sí                      No     

¿Hay alguien en su casa que posee una motocicleta, cuatriciclo, moto nieve, casa rodante, bote o vehículo todo terreno?*

    Sí                      No   

¿Cuánto dinero tiene en (cuentas del banco, efectivo, impuestos, reembolsos, certificado de depósitos, acciones, bonos, etc.)? NO reste las próximas facturas.*

   

¿Cuál es su edad?*

   

¿Cuál es su ingreso total mensual?*

¿Cuál es su fuente(s) de ingresos?*

   

Por favor haga una lista de TODAS las personas que viven con usted en Personas 1-5 a continuación. ¿Cuántas personas viven bajo su techo incluyéndose a usted?*

   

Persona 1 que vive con usted – Nombre*

Persona 1 viviendo con usted – Relación con usted*

Persona 1 que vive con usted – Edad*

Persona 1 que vive con usted – Ingresos totales mensuales*

Persona 1 que vive con usted – Fuente de ingresos*

   

Persona 2 que vive con usted – Nombre*

Persona 2 viviendo con usted – Relación con usted*

Persona 2 que vive con usted – Edad*

Persona 2 que vive con usted – Ingresos totales mensuales*

Persona 2 que vive con usted – Fuente de ingresos*

   

Persona 3 que vive con usted – Nombre*

Persona 3 viviendo con usted – Relación con usted*

Persona 3 que vive con usted – Edad*

Persona 3 que vive con usted – Ingresos totales mensuales*

Persona 3 que vive con usted – Fuente de ingresos*

   

Persona 4 que vive con usted – Nombre*

Persona 4 viviendo con usted – Relación con usted*

Persona 4 que vive con usted – Edad*

Persona 4 que vive con usted – Ingresos totales mensuales*

Persona 4 que vive con usted – Fuente de ingresos*

   

Persona 5 que vive con usted – Nombre*

Persona 5 viviendo con usted – Relación con usted*

Persona 5 que vive con usted – Edad*

Persona 5 que vive con usted – Ingresos totales mensuales*

Persona 5 que vive con usted – Fuente de ingresos*

   

En el caso que exista más de 6 personas viviendo en su hogar, por favor haga una lista de las personas adicionales. Por favor proporcione la siguiente información por cada personada: nombre, relación a usted, edad, ingreso total mensual, y la fuente de ingreso.*

   

¿Cuántas veteranos viven en su hogar?*

   

Primer Nombre de la Parte Adversa (es la parte con quien usted está teniendo conflicto legal o con quien tiene un problema).*

Segundo Nombre de la Parte Adversa*

Apellido de la Parte Adversa*

Otros nombres usados anteriormente por la parte Adversa en su vida (apellido de soltero/a, nombre de matrimonio anterior, etc.)*

   

Dirección de la Parte Adversa*

Teléfono de la Parte Adversa*

Condado de la Parte Adversa*

   

Fecha de Nacimiento de la Parte Adversa*

   

¿La parte adversa tiene un abogado?*

En caso de que la Parte Adversa tiene abogado, ¿cómo se llama el abogado?*

   

¿Usted tiene hijos con la parte adversa? En caso afirmativo, por favor haga una lista de ellos en Niños 1-4 a continuación.*

   Sí               No   
   

Niño 1 – Nombre*

Niño 1 – Fecha de Nacimiento*

   

Niño 2 – Nombre*

Niño 2 – Fecha de Nacimiento*

   

Niño 3 – Nombre*

Niño 3 – Fecha de Nacimiento*

   

Niño 4 – Nombre*

Niño 4 – Fecha de Nacimiento*  


 

Dando fechas y hechos específicos, por favor describa su situación legal desde el principio hasta el presente.*

Espacio adicional para el cuadro anterior.

Espacio adicional para el cuadro anterior.

   

¿Hay alguna fecha límite/vencimiento que se aproxima o audiencias en este asunto?*

   Sí                    No   

En caso afirmativo, ¿Cuál es la fecha?*

En caso afirmativo, por favor describa la fecha limite o de vencimiento/audiencia.*

   

¿Qué le gustaría que hagan los Servicios Legales del Condado de Franklin para ayudarle con este asunto?*

   

Por favor suba cualquier documento que nos ayudaría entender su problema legal.

   

Toda la información que he proveído en este cuestionario de aplicación es cierta a lo mejor de mi conocimiento.*

   Entiendo y acepto.    

   

Entiendo que al hacer clic en ENVIAR a continuación es lo mismo que firmar físicamente esta solicitud.*

   Entiendo y acepto.    

   

POR FAVOR solamente hacer clic en ENVIAR UNA VEZ.

 
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